CLN城市生活報 | 醫學專欄 主筆 吳正吉醫師 | 2021.10.23 |
最近門診病人連續好多位前來就診的主訴症狀，就只是“肚子脹得很不舒服”，“胃脹氣脹得吃不下”，‘’沒吃就已經很脹了，吃了就更脹得受不了‘’；有些人還會有隱隱約約的上腹痛，有些人則是沒有腹痛，只是覺得脹而已。
有時我們會感覺到腹部壓力增加，就說是飽脹的感覺吧！腹脹的感覺並不會感覺到明顯的疼痛感，但總是會引起一定程度的不舒服和不安，這種飽脹感可能伴有或不伴有腹部異常增大。造成腹部飽脹感或鼓脹的壓力感， 原因很多，各不相同，其中有些是由於疾病引起的，尤其是持續性的腹脹，但是，有些人的腹脹只是暫時性的，可能只是持續數小時或幾天就自動消失了。持續長時間的腹脹，通常比較可以查出引起飽脹或鼓脹的原因，對於那些暫時性或偶發性的腹脹，則常常難以解釋其原因，可能查不出病因。對於這樣的情況，即使沒有醫療處置，也可能不會有任何問題。
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腹部內的壓力稱為“腹內壓”，在正常範圍內時，我們不會感到任何不適或異常感覺，與胸部不同的是腹腔週圍沒有骨頭包圍，腹壁只有由皮膚、肌肉、脂肪和結締組織組成，不會僵硬，可以在一定程度上拉伸、撐開或收縮、縮小。然而，如果腹內壓增高，伴有或未伴有任何可見或可測量的腹部增大，這時我們就會感受到飽脹或鼓脹感覺；隨著腹內壓升高，可能壓擠腹腔內器官， 甚至將腹壁撐大拉伸到讓我們感覺不舒服或疼痛的忍耐極限，造成腹脹和腹痛的症狀。我們看待腹脹的主訴，首先就要將“單純的腹脹感”與“腹部有實際的膨大而感到腹脹”區分開來。
一.腹脹感但腹部沒有膨脹（簡稱腹脹）與腹部實際膨大（簡稱腹部膨脹）的區分：
腹脹感指的是腹部有飽脹感或壓力感，但是肚子並沒有實質性的脹大或膨脹，可是有些病人訴說他腹部飽脹感（腹脹），實際檢視病人的肚子，確實有膨大或脹大（增大或增加）。因此同樣是主訴腹脹，醫師必須詳細檢查病人腹部有無脹大，脹大的內容原因是氣體（脹氣）、液體（例如腹水）、或實質組織（例如腫瘤），在醫學診斷和處置上才有意義。但是要特別注意會不會因為腹部脹大並不明顯（例如腹腔器官腫大或腫瘤並未達到足以撐大肚子的程度），可能讓醫師忽略掉，直覺病人只是單純腹脹感，而沒有及時發現病人腹腔內的潛在問題。換個方向來說，病人主訴腹脹，而醫師也能發現病人腹部明顯脹大和膨脹，這種情況被忽略延誤診斷的機會應該是少得多吧！因為腹腔內積存氣體、液體或腫塊（發炎腫脹或腫瘤都可稱為腫塊），大多數的醫師應該是比較容易發現，檢查出來，並確定診斷。
二.腹脹的原因：
造成腹脹的原因，大致可以區分三大類別：
1、腹腔器官實質性疾病，包括腸胃道、肝、膽、胰臟病變。
2、腹腔器官功能性障礙，包括胃腸道、肝、膽、胰臟功能障礙。
3、非腹腔器官問題。
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最常見引起腹脹的原因包括：
1、脹氣（氣體滯留）：當上消化道（尤其是胃）裡面的氣體增加，又不能以噯氣（呃氣）方式釋放出來時，或者下消化道（大腸又稱結腸）裡面的氣體堆積，卻不能以排氣（放屁）方式排出來時，都會使人覺得腹脹，因為氣體輕而上升，因此腹脹若是因為氣體滯留引起，不論是在胃腸那一段，都是感覺到上腹部脹氣，因此也就總是被誤認為胃脹氣，幾乎每個病人來看病都訴說是胃脹氣。胃腸道氣體的來源可能是吞嚥下去（吞口水或吞嚥飲食物時）的空氣，因此有一種情況是病人訴說他經常肚子脹氣，每天經常放響屁，卻不怎麼聞得到臭味，診察病人也發現不出有任何疾病原因，醫師會給診斷為“過度吞嚥空氣症候群”，焦慮口乾說話多的人，太常吞口水同時吞進空氣，就會發生這樣子情況，不算是病，只是有點兒困擾而已；當然胃腸內產氣過多的原因，也可能是消化不良、食物發酵產生的（發酵產生氣體: 正常食物消化也會產生二氧化碳氣體，若是因為肝膽胰或腸道疾病導致消化不完全，則消化不了的食物就會被腸內細菌拿去當其食物，進行發酵作用fermentation.產生氣體，尤以無臭味的二氧化碳與具有臭味的硫化氫和氨氣為主。）；當然便祕大便堆積或大便排不乾淨，糞便裡的為消化吸收的澱粉、脂肪、和蛋白質，也提供給大腸內的細菌當營養，進行發酵而產生大量氣體。因此之故，消化不良和便祕就成為胃腸脹氣最常見的原因。進一步說，造成消化不良和便祕的現象，也各有其個別的原因，可能只是消化器官（胃腸道和肝膽胰臟）的運作功能不正常， 也可能是有器官的疾病才發生，到底是有什麼潛在的疾病，這就是考驗醫師診斷的功力了。一個很基本的問題是：胃腸道是一條肉質的管子，其神經和肌肉（平滑肌）若正常運作，其內不論多少氣體，應該是會排氣出去，但是若有任何狹窄或堵塞，那氣體就排不出去。因此，若是腹脹很厲害，不會排氣和排便，特別是合併噁心嘔吐和一陣一陣腹部絞痛，就要考慮腸道阻塞了，但如果沒有陣發性絞痛，那就是腸道麻痺了。腸道阻塞或麻痺的現象，又各有其原因需探討。
大多數情況下，上消化道中的氣體是由於吞嚥空氣所致，腸道中的氣體也可能是被吞嚥進去的空氣，但也包括發酵產生的氣體，這是由於結腸內細菌的作用，和一些從血流進入腸道的氣體。
2、飲食因素：
爆飲暴食或吃得太快囫圇吞會導致上消化道過度伸展，尤其是胃部被撐脹開，胃的這種伸展可能會導致胃有飽脹感；飲用碳酸飲料（如可樂汽水和啤酒）時也可能發生此種狀況；大量吃富含纖維的食物可能會發生類似的效果，因為纖維素會吸收腸道內的水份以增加其體積，並佔據更多空間，當然有會道導致腹脹的結果；還有些人嗜好吃生硬、堅韌、煙燻、燒烤、油炸、乾煎的比較難以消化的食物，而不喜食用燉煮、清蒸水煮的軟爛食物，這些難消化食物在大腸就由腸道細菌加以發酵分解，也就產生大量氣體。
3、胃和腸道疾病：
從胃到小腸大腸，乃至肝、膽、胰臟，所有腹腔內的消化器官，。有任何異常的拉伸或膨大、狹窄或阻塞、或是腫瘤生長，都可能導致腹部飽脹感。茲列舉一些常見胃腸問題會造成腹脹的原因，供大家參考：胃炎、胃潰瘍、胃食道逆流和逆流性食道炎，十二指腸炎與十二指腸潰瘍，腸阻塞（腸套疊、腸粘連，腸扭結，腸疝氣卡頓），結腸炎，結腸憇室炎，腸道息肉，胃腸道任何部位癌症或惡性肉瘤等。這麼多不同的可能病因，就有賴診治醫師的精確診斷才能正確治療！
便祕也是一個常見的問題，也可能導致腹部飽脹，當便秘導致糞便崁塞肛門直腸時，腹脹可能惡化，必須及時將崁塞肛門直腸內的大便硬塊用手指戴手套加以掏破碎，然後一塊一塊掏挖出來，才能解除病人困擾痛苦。某些腸道疾病，例如腸躁症（腸易激綜合徵）患者常表現不是便秘就是腹瀉，他們也常主訴不明原因的腹脹，這被稱為功能性腹脹。
4、膽囊和胰臟：
膽囊和胰臟疾病也會導致上腹部飽脹感。膽結石、膽囊炎、膽管炎和膽管結石和胰臟炎，不論急性或慢性，甚至腫瘤，都會是引起上腹脹滿的疾病。除了腹脹外，其他症狀如上腹痛、噁心、嘔吐（有時會），和排便習慣改變。症狀通常在進時候不久開始。
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5、肝臟：
肝臟因發炎（病毒性肝炎、酒精性肝炎）、或硬化（纖維化）和肝癌（原發性肝癌或轉移來的癌症）都會導致上腹部悶脹或脹痛，而肝硬化又可以引發肝門脈壓升高，脾臟腫大，血漿白蛋白不足，因而引起腹水積聚腹腔內，造成肚子膨脹，肝癌若侵及腹腔或肝門脈，也一樣會發生腹水積聚，當醫師發現病人腹水太多造成腹脹難忍時，可以抽除腹水減輕腹脹，抽出來的腹水若是澄清液體，則應該是肝硬化造成，若是抽出來的腹水有血，則多半是腹腔癌症造造成。肝腫大和脾臟腫大自然也會造成上腹脹滿感。
6、腎臟：
腎臟功能在排出體內過多的水份，同時夾雜身體代謝產生的廢物，特別是有毒的含氮廢物（蛋白質分解會產生有毒的氨，經由肝臟解毒作用改造成毒性較低的尿素、尿酸和肌酸酐，由腎臟負責排除到尿液中排出體外），當腎臟疾病（感染腎盂腎炎，腎絲球腎炎或其他腎臟損壞）拖延日久造成急性或慢性腎衰竭，無法製造尿液，導致身體水份積聚，出現全身水腫時，也會出現腹水，也就會訴說腹脹。
7、心臟：
當心臟無法有效輸出血液達成循環機能時，血液滯留在血管裡造成滲透壓過高，血漿水份外滲到組織細胞間隙，也會造成全身水腫，也就同樣會發生腹水而訴說腹部膨脹、飽脹感。 許多心臟疾病，包括心肌炎，心肌病變，心臟衰竭就會表現全身水腫，心臟機能也會受肝臟疾病和腎臟疾病衰竭的影響。
8、腹膜炎：
腹膜是指覆蓋腹腔內器官和腹壁內層的一層膜狀結構，這一層腹膜與腹腔器官之間的空隙發炎，有發炎滲出液積聚，就稱為‘’腹膜炎‘’，
任何腹腔內器官嚴重發炎漫延到腹膜，或是胃腸道破裂穿孔，有胃腸內容物滲出到腹腔（這時胃腸道內氣體也會滲漏到腹腔內），也會刺激和感染腹膜造成腹膜炎。腹膜炎會產生大量滲出液積聚在腹膜腔中，當然，若是腹腔內器官破裂出血，血液積聚腹腔內，也會出現腹膜炎徵象：嚴重劇烈的腹痛、腹脹、腹壁繃緊， 按壓會痛，按壓放手還會有反彈痛，若是感染，還會發燒。
腹膜炎是很容易被發現的病況，比較困難的是鑑別診斷出來是什麼原因病症造成腹膜炎？腹膜炎大多數需要開刀進去清理腹腔，並安置引流管後再縫合腹壁起來等待癒合，除了注射抗生素治療感染外，需等待引流管將腹腔內滲出液引流乾淨才能拔除引流管讓傷口癒合。
正規的醫師是在診斷出病人腹膜炎的病因後，依據醫療的需求進行必要的手術治療，但是，也常有醫師未能正確判斷出病人腹膜炎的病因，就直接開刀進去“剝腹探查”，這是不夠用心、功力不足的偷懶做法。
吳正吉 醫師 簡介
吉仁醫病相談診所 院長
希望門診 負責人
國防醫學院醫學系 醫學士
國防醫學院社會醫學研究所 公共衛生碩士
廣州中醫藥大學 醫學博士
台俄科技文化交流與產學合作協進會 理事長
臺灣長照服務教育發展協會 理事長
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